関西電力病院 病院見学 申込フォーム

は必須項目です。

お名前(全角)
お名前(フリガナ)
性別
見学希望診療科
見学希望内容
見学希望日時(第1希望) (西暦)
見学希望日時(第2希望) (西暦)
見学希望日時(第3希望) (西暦)
電話番号(半角数字:ハイフンは不要です)
携帯電話番号(半角数字:ハイフンは不要です)
メールアドレス(半角英数字)
医学生の方:学校名・学年(全角)
研修医の方:勤務先病院名(全角)
医学生の方:
大学名
学年
研修医の方:
勤務先病院名
医師免許取得年月(半角数字) (西暦)
その他お問い合わせ

1)診療日程等の都合により、ご希望の日程に添えない場合もございます。

2)見学日時について、診療科と調整後にメール、もしくは電話にてご連絡させていただきます。

3)連続した期間での見学を希望される方は、「その他お問い合わせ」欄に具体的日程を記入して下さい。

4)コロナワクチン接種状況(至近接種通算回数・接種日)を「その他お問い合わせ」欄に記入してください。
記入例 3回目・2022/4/1 など

当ウェブサイトの申込みフォームには、プライバシー保護のため、SSL暗号化通信を採用(導入)しています。